首页
>>
护理病历检查评分标准
护理病历检查评分标准
提供者：配置组
发布时间：2010/06/22 12:00
科室______ 病人姓名______ 住院号______
|
项目 |
标准内容与要求 |
分值 |
评分标准 |
扣分 |
实得分 |
备注 |
|
体
温
单
30
分 |
在40～42℃之间相应时间栏内,填写入院时间,手术,转科,分娩,请假,出院,死亡时间。 |
5分 |
未按要求记录一处扣2分 |
|
|
|
|
1..一般病人每日测1次T P R; 新入院及体温在37.5℃以上者每日测4次；术前日,术后3日及体温在39℃以上者每4小时1次,待体温正常3天后恢复每日一次。2.体温不升应在35℃以下注明. |
15分
|
未按要求记录一次扣2分,未注明一次扣2分。 |
|
|
| |
|
新入院病人当日和每周测1次血压和体温并记录。 |
5分 |
未及时记录1次扣2分。 |
|
|
| |
|
在35℃以下填写摄入量,排出量,大便,不标单位名称。 |
5分 |
一处不符合要求扣2分。 |
|
|
| |
|
入院评估10分 |
准确、及时填写各项信息 |
10分 |
一处不符合要求扣2分 |
|
|
|
|
健康教育10分 |
及时填写各项内容 |
10分 |
一处不符合要求扣2分 |
|
|
|
|
一
般
危
重
护
理
记
录
单
50
分 |
根据护理级别及医嘱要求准确记录病人的客观病情变化,所采取的护理措施及效果. |
10分 |
一处记录不真实扣2分,不客观扣2分.主要病情遗漏一处扣2分,一项护理措施未落实扣2分,无效果评价扣1分. |
|
|
|
|
入院当天按规范要求做首次记录. |
5分 |
记录不及时扣2分,内容不全扣2分,描述不确切、不规范扣1分 |
|
|
| |
|
按规定记录频次记录 |
5分 |
少记录一次扣2分 |
|
|
| |
|
特殊病情变化及治疗,护理应,随时记录、措施具体可行有效果评价 |
10分 |
未及时记录一次扣3分 |
|
|
| |
|
按时间先后根据疾病护理常规及医嘱要求及时、准确、完整记录生命体征、入量、出量、病情变化、医嘱执行情况。 |
10分 |
一处记录不真实扣2分,不及时扣2分,有主要病情遗漏扣2分,一项护理措施未落实扣2分 |
|
|
| |
|
液体出入量，12h小结一次，24h总结一次。 |
5分 |
未按规定书写一处扣2分,不准确一处扣2分 |
|
|
| |
|
注明页码。 |
5分 |
漏添或填错一页扣1分 |
|
|
|
- 知识中心
- 软件介绍
- 典型案例
上海东旦软件开发有限公司 All Rights Reserved.
Copyright © 2008~ Onnets.com.
沪ICP备08105759号-1
